近日，四川省南充市醫(yī)?；鸢踩珕?wèn)題引發(fā)輿論關(guān)注，據(jù)報(bào)道，當(dāng)?shù)夭糠轴t(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛構(gòu)診療記錄、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等欺詐騙保行為，導(dǎo)致百姓"救命錢(qián)"流失，事件暴露出醫(yī)保監(jiān)管存在審核流于形式、智能監(jiān)控系統(tǒng)失靈等問(wèn)題，專家指出，醫(yī)?；鸨O(jiān)管需構(gòu)建"事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后追溯"全鏈條機(jī)制，衛(wèi)健部門(mén)與醫(yī)保局應(yīng)形成監(jiān)管合力，當(dāng)前南充已成立專項(xiàng)調(diào)查組，承諾將嚴(yán)肅查處違規(guī)機(jī)構(gòu)并完善長(zhǎng)效機(jī)制，該事件再次敲響醫(yī)?；鸢踩?，如何筑牢監(jiān)管防線、守護(hù)好群眾看病錢(qián)，成為亟待解決的民生課題。

南充醫(yī)保違規(guī)事件深度調(diào)查

2023年四川南充醫(yī)保領(lǐng)域暴露的違規(guī)問(wèn)題引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注，經(jīng)調(diào)查核實(shí),該事件暴露出的問(wèn)題主要集中在三個(gè)維度：

1. 醫(yī)?；鹣到y(tǒng)性造假：經(jīng)審計(jì)發(fā)現(xiàn)，超過(guò)20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛假住院、疊床住院現(xiàn)象，其中3家民營(yíng)醫(yī)院偽造電子病歷高達(dá)數(shù)百份,單筆最大騙保金額達(dá)83萬(wàn)元。
2. 個(gè)人賬戶套現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化：當(dāng)?shù)匦纬?醫(yī)保卡-藥房-中介"的灰色產(chǎn)業(yè)鏈，17家定點(diǎn)藥店通過(guò)虛構(gòu)購(gòu)藥記錄套現(xiàn)醫(yī)保資金,涉及金額逾300萬(wàn)元。
3. 監(jiān)管集體失靈：醫(yī)?；讼到y(tǒng)存在明顯設(shè)計(jì)缺陷，3年內(nèi)未觸發(fā)任何異常預(yù)警；更發(fā)現(xiàn)2名監(jiān)管人員收受涉事機(jī)構(gòu)賄賂,涉嫌職務(wù)犯罪。

值得注意的是，此次事件與2019年央視曝光的四川"安寧療護(hù)騙保案"存在驚人相似性，時(shí)任國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人指出："這類(lèi)問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)，暴露出地方監(jiān)管存在結(jié)構(gòu)性缺陷。"

醫(yī)保資金流失的深層癥結(jié)

透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì),醫(yī)保資金頻遭蠶食背后存在多重制度性因素：

1. 監(jiān)管技術(shù)嚴(yán)重滯后
   現(xiàn)行醫(yī)保審核系統(tǒng)仍停留在"人工抽查+基礎(chǔ)規(guī)則"階段，數(shù)據(jù)顯示，2022年全國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋率僅58%，落后于同期銀行業(yè)反欺詐系統(tǒng)97%的覆蓋率。
2. 違法成本嚴(yán)重失衡
   按照現(xiàn)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，最高處罰金額僅為騙保金額的5倍，某三甲醫(yī)院副院長(zhǎng)坦言："相較于動(dòng)輒千萬(wàn)的收益，幾十萬(wàn)的罰款形同于經(jīng)營(yíng)成本。"
3. 利益共同體難以撼動(dòng)
   某些地區(qū)已形成"醫(yī)院-藥店-黃牛-患者"四位一體的黑色生態(tài)，東莞某案例顯示，單個(gè)犯罪網(wǎng)絡(luò)涉及47家機(jī)構(gòu)、200余名參保人,年非法獲利超2000萬(wàn)元。
4. 公眾認(rèn)知存在誤區(qū)
   《基本醫(yī)療保險(xiǎn)使用認(rèn)知調(diào)查報(bào)告》顯示，38%的受訪者認(rèn)為"醫(yī)?？ɡ锏腻X(qián)就是自己的，怎么用都行",這種錯(cuò)誤觀念助長(zhǎng)了違規(guī)行為。

構(gòu)建醫(yī)保安全防護(hù)網(wǎng)的創(chuàng)新路徑

借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)成功案例,建議采取以下系統(tǒng)性解決方案：

科技賦能監(jiān)管

· 推廣"醫(yī)保天眼"系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)診療行為全流程追溯
· 引入醫(yī)療知識(shí)圖譜技術(shù)，構(gòu)建欺詐識(shí)別算法模型（上海試點(diǎn)已提升異常識(shí)別率至92%）

強(qiáng)化懲戒體系

· 建立騙保"黑名單"與征信系統(tǒng)掛鉤機(jī)制
· 推動(dòng)刑法修正，對(duì)團(tuán)伙騙保增設(shè)"醫(yī)療保障詐騙罪"

創(chuàng)新監(jiān)督機(jī)制

· 試點(diǎn)"醫(yī)保監(jiān)督員"制度，聘請(qǐng)醫(yī)療、審計(jì)專家駐點(diǎn)巡查
· 開(kāi)發(fā)"全民拍"舉報(bào)APP，實(shí)現(xiàn)線索一鍵提交與全程追溯

提升使用透明度

· 建立醫(yī)保消費(fèi)"電子臺(tái)賬"，參保人可實(shí)時(shí)查詢每一筆支出
· 推行醫(yī)?；鹗褂?雙公開(kāi)"制度（機(jī)構(gòu)公開(kāi)+個(gè)人公開(kāi)）

筑牢醫(yī)?；鸱谰€的全民行動(dòng)

南充事件再次敲響警鐘：守護(hù)"看病錢(qián)""救命錢(qián)"需要制度重構(gòu)與社會(huì)共治的雙重努力，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心專家建議："應(yīng)當(dāng)將醫(yī)?；鸢踩{入地方政府績(jī)效考核，實(shí)行'一票否決'制。"

在老齡化加劇、醫(yī)療支出持續(xù)增長(zhǎng)的背景下，每一分醫(yī)保資金都關(guān)乎民生福祉，我們期待通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新、制度完善和公眾參與的三維聯(lián)動(dòng)，真正構(gòu)建起"不敢騙、不能騙、不想騙"的醫(yī)療保障新生態(tài)。

您是否遭遇過(guò)醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象？對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管還有哪些建議？歡迎分享您的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)。